儿童幽门螺杆菌感染处理指南与共识进展

全球超过半数的人口感染H.pylori，绝大部分成人H.pylori感染在儿童期获得，大多发生在儿童早期，感染后一般难以自发清除而导致终生感染。儿童在生长发育、免疫反应和药物代谢等方面具有自身特点，因此在H.pylori感染的流行病学特征、发病机制、疾病谱和临床处理方面，儿童与成人存在一定差异。与成人相比，儿童H.pylori感染后发生严重疾病的概率低；可选择的药物种类少，对药物不良反应耐受力低；H.pylori根除后的再感染率高。此外，不排除年幼儿童H.pylori感染对其免疫平衡可能有潜在益处。这些儿童H.pylori感染的特点和规范处理需要儿科医师和消化科医师共同关注。

儿童H.pylori感染率

过去数十年里，儿童H.pylori感染率总体呈下降趋势，但在社会经济水平较低的人群中仍有较高感染率。全球儿童H.pylori感染率区域分布差异很大，感染率为3.1%～73.3%。发展中国家整体感染率较高，大部分人群在儿童期感染；而发达国家整体感染率较低，儿童感染率更低。我国的研究显示，自然人群中儿童和青少年H.pylori总感染率约为29%，显著高于日本(约4%)。有症状与无症状儿童的H.pylori感染率相似。

儿童H.pylori感染发病与成人的差异

儿童与成人H.pylori感染后机体的免疫反应不同。研究表明，尽管儿童和成人有相似的菌株和细菌定植水平，但感染H.pylori儿童的胃黏膜炎性反应程度一般较成人轻，H.pylori相关消化性溃疡发生率低，胃癌和胃MALT淋巴瘤极为罕见。从感染的H.pylori菌株毒力差异角度难以解释这一现象。与成人相比，感染H.pylori儿童的胃黏膜往往有较低的Th1和Th17水平，而调节性T细胞、TGF-β和IL-10水平上调，这种抑制性T细胞免疫反应上调可能是儿童胃黏膜炎性反应程度较轻的主要原因。

儿童H.pylori感染处理相关指南与共识对比

2011年，欧洲和北美儿科消化病、肝病和营养学学会联合欧美两地儿童胃肠病学、流行病学、微生物学和病理学专家共同制订了国际上首个儿童H.pylori感染的循证医学指南（以下简称2011国际指南）。2015年，中华医学会儿科学分会消化学组也制订了我国儿童H.pylori感染诊治专家共识（以下简称2015中国共识），因来自我国的高质量循证医学证据不多，所以国内共识主要参考了上述指南。2016年，欧美儿童/青少年（<18岁）H.pylori感染处理相关指南又在循证医学基础上进行了更新（以下简称2016国际指南）。与2011国际指南和2015中国共识比较，新版的2016国际指南在儿童H.pylori检测和根除适应证、检测方法和治疗方案上都有了新的调整。

1. 根除指征：

2016国际指南强调，临床调查的首要目的是确定引起症状的潜在原因，而非仅确定有无H.pylori感染，所以不推荐在儿童中实施H.pylori"检测和治疗"策略(test and treat strategy)。该指南推荐对消化性溃疡、排除其他原因的顽固性缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)和慢性免疫性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)调查病因的患儿行H.pylori检测和(或)治疗，对慢性ITP的推荐强度较弱。不推荐对功能性腹痛、初次就诊的IDA和身材矮小调查病因的患儿行H.pylori检测。因H.pylori相关胃MALT淋巴瘤和胃癌在儿童中罕见且缺乏循证医学证据，2016国际指南的根除指征中未再提及胃MALT淋巴瘤和胃癌。2015中国共识中将慢性胃炎、胃MALT淋巴瘤、计划长期服用NSAID和有胃癌家族史者均作为儿童H.pylori的检测和治疗指征。

2. H.pylori感染的诊断：

在感染诊断方面，2016国际指南强调了基于胃镜检查的侵入性方法。指南推荐儿童H.pylori感染的诊断主要基于胃黏膜活组织检查培养阳性，常规组织病理学检查H.pylori胃炎(H.pylori阳性＋胃黏膜活动性炎性反应)加至少另一种检测(快速尿素酶试验、分子生物学方法或免疫荧光染色)阳性可作为替代标准。用胃黏膜组织病理学方法检测H.pylori感染时，至少应在胃窦和胃体共取6块活组织送检。不推荐临床使用血清、全血、尿液或唾液H.pylori抗体(IgG，IgA)检测法，因无法确定是否现症感染，也不能用于治疗后复查。对慢性ITP调查病因的患儿可考虑非侵入性方法，如非侵入性检测H.pylori阳性，则需要根据个体情况和血小板计数决定是否行胃镜检查。上述推荐的诊断标准相对严苛，这在很大程度上避免了儿童中H.pylori过度检测，也可提高检测准确率，而2015中国共识中并未强调胃镜检查的重要性。确定H.pylori是否根除的试验应在治疗结束至少4周后进行，检测方法为尿素呼气试验或单克隆法粪便H.pylori抗原检测。

3. 根除治疗：

2016国际指南强烈推荐基于H.pylori菌株药物敏感试验结果制订根除方案。如果无法对个体行H.pylori药物敏感试验，应参考当地儿童和青少年中一线方案H.pylori根除疗效评估结果，尽可能使根除成功率>90%。该指南也强烈推荐医师应向患儿家属解释H.pylori根除的重要性，以提高依从性。推荐的根除方案与2011国际指南基本一致，2015中国共识也采用类似的方案，主要为PPI或铋剂加阿莫西林、甲硝唑和克拉霉素3种抗生素中的2种(根据药物敏感试验结果)。上述3版指南和(或)共识推荐的PPI均为有循证医学证据的奥美拉唑，但2016国际指南已将奥美拉唑用量提高，从1～2 mg·kg^－1·d^－1调整为1.5～2.5 mg·kg^－1·d^－1，推荐的疗程也从前两版的7～14 d修改为14 d。如果根除失败，补救治疗应该根据抗生素敏感性、患儿年龄等因素实施个体化治疗。

作者：陈烨

来源：中华消化杂志, 2018,38(4) : 217-218. 

转自：中华医学网

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